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Sclérose en plaques

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC) menant à la démyélinisation et la neurodégénérescence. La SEP affecte environ 80 000 personnes en France, la plupart d'entre eux étant de jeunes adultes avec un sex-ratio de femme/homme de 3:1. Environ 85% des patients présente une forme rémittente-récurrente, caractérisée par des crises aiguës (rechutes) suivie par la récupération partielle ou complète (rémission). Les patients peuvent manifester un groupe hétérogène de symptômes physiques, y compris des changements dans la vision, la faiblesse, dyscoordination, perte ou distorsions sensorielles, des changements dans la fonction intestinale et de la vessie et de symptômes non physiques tels que la dépression, la fatigue et les changements cognitifs.Les 15% de patients restants présentent une évolution progressive depuis l'apparition de la maladie, avec ou sans rechutes superposées.

La progression de la maladie peut éventuellement conduire à des handicaps physiques et cognitifs sévères. L'espérance de vie est diminuée d'environ 10 ans. Le diagnostic se fait selon les critères de McDonald (révision en 2010), y compris les évaluations cliniques et paracliniques, en mettant l'accent sur la nécessité de démontrer la diffusion des lésions dans l'espace et le temps et pour exclure tous diagnostics alternatifs.

Les critères pour le diagnostic de SEP ont été une cible mouvante au cours des dernières années, avec une accumulation de preuves concernant les avantages d'un traitement précoce. Les examens paracliniques comprennent principalement les IRM du cerveau et de la moelle épinière et l'analyse du LCR. L'IRM est très sensible pour détecter des lésions symptomatiques et silencieuses (Figure). Des études ont suggéré que les facteurs génétiques et environnementaux, y compris la carence en vitamine D et le fait de fumer, peuvent influencer le développement de la SEP. De nombreuses études suggèrent également une étiologie virale (comme EBV) avec une infection survenant chez les enfants et les adolescents. La SEP est une maladie hétérogène avec un large éventail de différences interindividuelles dans la présentation clinique, l'emplacement et la fréquence des lésions, des anomalies sérologiques, et la réponse au traitement. Malgré certains facteurs pronostiques, décrits principalement à partir des données d'IRM en grande cohorte, le cours de la maladie reste imprévisible.

 

La plupart des experts sont d'accord pour considérer que l'inflammation dans le système nerveux central est la principale cause de dommages. Les deux immunités innées et adaptatives sont impliqués.L'activation des Lymphocytes T et B interagissent et contribuent ensemble aux différents stades de la maladie. Les cibles comprennent la myéline et les composants axonaux. D'autres cellules immunitaires sont impliqués, tels que la microglie et les cellules dendritiques. Dans les formes progressives, les follicules lymphoïdes sont présents dans les régions subpial et les méninges . Les mécanismes conduisant à la perte axonale ne sont pas pleinement compris.

 

Beaucoup de médicaments et d'autres mesures peuvent être utilisées pour améliorer les symptômes de la SEP. La disponibilité des traitements modificateurs de la maladie a révolutionné la prise en charge des patients atteints de formes récidivantes de cette maladie. Ces médicaments aident à contrôler le processus de la maladie sous-jacente, probablement en diminuant l'inflammation. Ils ne guérissent pas la maladie ou ils n'inversent les dommages qui ont eu lieu lors des événements antérieurs. En général, les effets de ces agents semblent plus puissants quand ils sont donnés aux patients qui n'ont pas encore été victime de dommages graves ou invalidants.

Depuis l'introduction de l'interferon β et de l'acétate de glatiramère dans les années 1990, la SEP est passée du statut de maladie pratiquement incurable au secteur le plus dynamique pour  créer de nouvelles méthodes de traitement et de recherche appliquée dans l'ensemble de la neurologie. La deuxième étape a été faite avec le natalizumab, un anticorps monoclonal qui diminue considérablement l'entrée des lymphocytes activés dans le SNC. Les progrès récents comprennent aussi le dalfampridine qui permet l'amélioration des capacités de marche chez certains patients. Le fingolimod est connu comme le premier médicament dont la prise se fait par voie orale par les patients en rémission.

Dans un proche avenir, de nouvelles molécules à prise par voie orale et des anticorps monoclonaux aux vertus thérapeutiques seront probablement approuvés pour traiter la SEP récurrente avec des cibles spécifiques telles que CD52, CD25 ou CD20. L'algoritme thérapeutique estime difficile une évaluation du rapport bénéfice-risque. Il existe cependant de nombreux besoins non satisfaits, principalement pour les formes progressives de SEP.

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Figure : Hypersignaux typiques dans matière blanche cérébrale et suggerant la présence de lésions démyélinisantes dans le cerveau d'une jeune femme (à gauche). Une de ces lésions a été mise en évidence par un marquage au gadolinium (flèche rouge, à droite).